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Sibling or Parent Registration Form

कृपया नीचे रेफरल विवरण भरें। हम अपॉइंटमेंट शेड्यूल करने के लिए मरीज के परिवार से संपर्क करेंगे।

Birthday
Day
Month
Year
Any previous travel overseas?
No
Yes
Any previous contact with anyone with tuberculosis?
No
Yes
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